様式第3号(第7条関係)

嘉島町成年後見制度利用支援事業助成金請求書

年　　月　　日　　

　嘉島町長　　　　様

　　　　　　年　　月　　日付けで利用の承認を受けた嘉島町成年後見制度利用支援事業の成年後見人等の業務に対する報酬等について、嘉島町成年後見制度利用支援事業実施要綱第7条第3項の規定に基づき次のとおり請求します。
申請者
(対象者)
成年被後見人
被保佐人
被補助人	住所(居所)	　	
	氏名	　　	
申請者
(後見人等)	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　　	
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
〔内訳〕
	
備考	　	
　上記の金額を次の口座に振り込み願います。
金融機関名	　	支店名	　	
預金種目	　	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名義	　	
※　振込先は、成年被後見人、被保佐人、被補助人名義の口座となりますが、これらの口座に振り込むことでこの要綱の目的を達成できなくなるおそれがあるときは、後見人等の名義の口座でも可とします。