様式第１号（第５条関係）

年　　　月　　　日

総務課長　様

（届出者）　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

面接指導申出書

　私は、嘉島町職員の長時間勤務に係る産業医の面接指導実施規程第５条第２項の規定により、下記のとおり申し出ます。

記

　１　面接指導の希望の有無（次のいずれかを選択）

　　　□面接を希望する

　　　□面接を希望しない
　　　　　理由：

　２　面接指導を実施するにあたり配慮を求める事項