様式第13号（第15条関係）
年　月　日

　嘉島町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所（所在）
氏名（名称）　　　　　　　　　　

補助金交付請求書
　　　年　月　日付け　　　　第　　号で補助金額確定通知のあった嘉島町戸建て木造住宅耐震改修等事業補助金について、嘉島町戸建て木造住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第15条第１項の規定により、関係書類を添え下記のとおり請求します。
記
１　住宅の所在地
２　補助対象事業　　耐震改修設計・耐震改修工事・建替え工事・
耐震シェルター工事　　
３　請求金額　　　　金　　　　　　　　円

振込先	銀行
金庫
農協	支店
支所
出張所	
預金種目
口座番号	普通　・　当座　・　その他	
フリガナ		
口座名義人		
３　添付書類
　(1)　補助対象事業に係る領収書の写し
　(2)　その他町長が必要と認めるもの