様式第４号（第４条関係）
年　月　日

　嘉島町長　　　　　　　　様

嘉島町戸建て木造住宅耐震改修等事業承諾書

　私が所有する下記住宅について、嘉島町戸建て木造住宅耐震改修等事業による以下の事業を実施することを承諾します。

　１　住宅の所在地　　　
　２　対象事業　　　　耐震改修設計・耐震改修工事・建替え工事・
耐震シェルター工事
　３　申請者　　　　　住　所
　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　電話番号

４　所有者　　　　　住　所
（申請者以外　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
の共有者等）
　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

住　所
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

住　所
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

備考：この様式は、所有者以外の居住者等が申請する場合又は所有者が複数人いる場合に使用する。