様式第３号（第４条関係）

町税滞納有無調査承諾書

　嘉島町戸建て木造住宅耐震改修等事業の補助金交付申請に伴い、嘉島町町税（延滞金を含む）滞納の有無を調査されることを承諾します。

年　月　日
　嘉島町長　　　　　　　様

住宅の所在地

所有者（申請者）　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　

共有者　　　　　　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　

住　所
氏　名　　　　　　　　　　

※　氏名欄には嘉島町在住で住宅の所有者となるすべての方を記入してください。
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税務課確認欄
係　長	担　当	
		
所有者　　　　　滞納なし　・　滞納あり
（共有者）　　　町県民税・固定資産税・軽自動車税・その他
　　上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　　税務課長