様式第１号（第４条関係）
年　月　日　

嘉島町長　　　　　　　様

申請者　
住所（所在）
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
補助金交付申請書
　嘉島町戸建て木造住宅耐震改修等事業補助金の交付を受けたいので、嘉島町戸建て木造住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第４条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
記
１　住宅の所在地　　　　
２　補助対象事業　　　　耐震改修設計・耐震改修工事・建替え工事・
耐震シェルター工事
３　補助対象経費　　　　金　　　　　　　　円
４　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　円
５　完了予定日　　　　　　　　年　　月　　日
６　添付書類
　　　※添付書類については、別に定める事項に掲げる書類を添付すること。