様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　　
　配食業者
　　　　　　　　　様
事業主体名　　　　　　　　印　　

嘉島町食の自立支援利用(変更・中止)依頼書

　このことについて、下記のとおり依頼します。
記
［決定の場合］
決定	住所	　	電話	　	
	氏名	　	性別	　	
	生年月日	　	年齢	　	
	サービス開始	　　　　年　　月　　日　から開始
以後　　毎週　　曜の夕食	
	特に栄養面等に留意する点	　	

［変更の場合］
　※変更の項目を○で囲んでください。
変更後	住所	　	電話	　	
	氏名	　	性別	　	
	生年月日	　	年齢	　	
	サービスの変更内容	　　　　年　　月　　日　夕食まで従来どおり
以後　　毎週　　曜の夕食	
	特に栄養面等に留意する点	　	

［中止の場合］
中止	住所	　	電話	　	
	氏名	　	性別	　	
	生年月日	　	年齢	　	
	サービスの中止日	　　　　年　　月　　日　夕食まで配食し以後中止