様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　嘉島町長　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

嘉島町食の自立支援利用申請書

　嘉島町食の自立支援事業実施要綱第6条の規定に基づき申請します。

対象者氏名	　	
対象者住所	　	
対象者の生年月日	　	
対象者の電話番号	　	
配食を申請する理由	　	
世帯の状況	ひとり暮らし・高齢者世帯・その他(　　　　　)	

(住宅略図)