様式第1号(第5条関係)
軽度生活援助事業申請書
年　　月　　日
　　嘉島町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　―　　　　　)
対象者との続柄(　　　　　)

　　次により日常生活援助員を派遣されるようお願いします。

派遣を必要とする者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			年齢	歳	性別	男・女	
	住所	　　　大字	電話番号	　　　　―	
派遣を希望する理由	　	
希望する世話の程度	派遣回数	1週当たりの派遣希望回数　　　　回	
	派遣時間数	1回当たりの派遣希望時間　　　　時間	
希望する派遣サービスの内容	・調理　　　　　　　　　　　　・衣類の洗濯及び補修
・住居等の掃除及び室内整理　　・生活必需品の買い物
・関係機関との連絡　　　　　　・外出時の付き添い
・健康管理、栄養指導に関する助言等
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
世帯員の氏名	続柄	生年月日	性別	職業	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
特記事項