様式第1号（第2条関係）

嘉島町家庭的保育事業等認可申請書

　　　　　年　　月　　日
　嘉島町長　様
所在地
申請者　名　称
代表者の氏名　　　　　　　　　
（法人以外の者にあっては、住所及び氏名）

家庭的保育事業等の認可を受けたいので、児童福祉法第34条の15により関係書類を添えて申請します。

１　事業の種類　　　　□家庭的保育事業
　　　　　　　　　　　□小規模保育事業　（□Ａ型　□Ｂ型　□Ｃ型）
　　　　　　　　　　　□事業所内保育事業（□保育所型　□小規模型）
　　　　　　　　　　　□居宅訪問型保育事業
　　　　　　　　　　　　（注）該当する□内にレ印を記入してください。
２　家庭的保育事業等の事業所の名称

３　家庭的保育事業等の事業所の所在地（居宅訪問型保育事業の主たる事務所の所在地）

４　事業開始の予定年月日

【添付書類】
①	事業計画書
②	（設置主体が法人の場合）法人の登記事項証明書
③	代表者及び管理者の履歴書
④	（設置主体が法人の場合）法人の定款又は寄附行為
⑤	運営規程
⑥	連携施設との覚書等の写し（要原本証明）
⑦	事業所の位置図、平面図、配置図
⑧	不動産（土地・建物）の登記事項証明書
⑨	（様式第２号）室内遊具及び備品等、屋外設備一覧
⑩	（不動産が賃借の場合）賃貸借契約書の写し（要原本証明）
⑪	（様式第３号）職員構成表
⑫	保育士・看護師・栄養士等の資格証・免許証の写し（要原本証明）
⑬	辞令、労働条件通知、雇用契約書等、職員の雇用形態が分かるもの
⑭	嘱託医契約書（内科医及び歯科医）の写し（要原本証明）
⑮	就業規則及び給与規程
⑯	運転資金等の保有を証明する残高証明書（証明日が、申請日の1ヶ月以内のもの）
⑰	前年度の決算書又は確定申告の控
⑱	事業開始日の属する年度の地域型保育事業の運営に係る収支予算書
⑲	（消防）立入検査結果報告書又は消防用設備等検査済証