様式第1号(第6条関係)

嘉島町成年後見制度利用支援事業利用申請書

年　　月　　日　　

　嘉島町長　　　　様

　成年後見制度利用支援事業を利用したいので、嘉島町成年後見制度利用支援事業実施要綱第6条の規定に基づき次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者
(対象者)
成年被後見人
被保佐人
被補助人	住所(居所)	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　月　　日	年齢	歳	
	電話番号	　	
申請者
(後見人等)	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　　	
	電話番号	　	
申請の内容	成年後見制度利用支援事業実施要綱第3条に規定する報酬に係る支援	
備考	　	
※　添付書類
　　1　報酬付与の審判決定書の写し
　　2　後見人等が申請する場合は、登記事項証明書
※　後見人等が法人の場合、代表者の氏名も併せて記入する。