様式第5号(第5条関係)
入札辞退届
　　工事番号(委託業務番号)　　　　第　　　　　　　号
　　工事名(委託業務名)
　　工事場所(履行場所)
　　上記について指名を受けましたが、都合により入札を辞退します。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
　	商号又は名称	
代表者名　　　　　　　　　　　
　　嘉島町長　　　　様
　(備考)
　　工事番号又は委託業務番号、工事名又は委託業務名及び工事場所又は履行場所については、それぞれ不要の文字を抹消すること。