様式第16号(第25条関係)(出納責任者選任届)

出納責任者選任届

氏名	　	
住所	　　　　　　　　(電話番号)	
職業	　	
生年月日	　	
選任年月日	　	
候補者氏名	　	

　　　　年　　月　　日執行の何選挙における候補者の出納責任者を上記のとおり選任したので届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

選任者(候補者又は推せん届出者)　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

　嘉島町選挙管理委員会委員長　　　　様

備考　推せん届出者が出納責任者を選任した場合においては、その選任について候補者の承諾を得たことを証する書面(推せん届出者が数人あるときは、併せてその代表者たることを証する書面)を添えなければならない。