様式第3号(第4条関係)(選挙事務所設置(異動)承諾書)

選挙事務所設置(異動)承諾書

　　　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙事務所を次の場所に設置(異動)することを承諾します。

記

　　場所

　　　　　　年　　月　　日

候補者　氏名　　　　

　　(推せん届出者又はその代表者)

　　　　　　　　　　　様