様式第26号(第11条関係)

徴収金減免申請書

年　　月　　日　　

　町長　　　　　　　　　　様

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　
申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　
措置された者との続柄　　　　　　　　　

　下記の者について、納入の義務を免除されるよう申請します。

記

1　措置された者の氏名	　	
2　入所施設名
　(養護受託者氏名)	　	
3　納入すべき額	　　　　　　　　　　　　　　円	
4　上記金額のうち、免除を申請する額	　　　　　　　　　　　　　　円	
5　免除を申請する理由	　	

(注)　免除を申請する理由を証明する書類を添付してください。