様式第24号(第9条関係)

措置費精算書

金　　　　　　　　　　　前月概算領収済

金　　　　　　　　　　　　　　　精算額

金　　　　　　　　　差引返納又は請求額

　　ただし、　　　　年　　月分の老人福祉法に老人保護措置費として、上記のとおり精算します。
　　なお、精算金額の内訳は、別紙のとおりです。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　町長　　　　様

施設の名称　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　

施設長の氏名　　　　　　　　　　　
養護受託者にあっては、　　　　　　
住所、氏名