様式第23号(第9条関係)

措置費請求書

一金　　　　　　　円　也

　ただし、　　　　年度　　月分老人福祉法による措置費(事務費、生活費)として上記金額を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　町長　　　　様

	
　	
内訳
	　	

　別紙老人保護措置費請求額明細書のとおり。

	口座振替先	

　　　　銀行　　　　支店

　	

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　年　　月　　日

町　　　　福祉課長　　　　　　　　　　

年　　月分　老人保護措置費請求明細書
　①
入所定員	事務費	一般生活費	被服加算所要額	期末加算所要額	病弱者加算所要額	移送費所要額	葬祭費所要額	所要額合計	
	被措置者数	単価	所要額	被措置者数(入院、日割計算対象を除く。)	生活費単価	冬期加算単価	単価小計	所要額							
人
	人
	円
	円
	人
	円
	円
	円
	円
	円
	円
	円
	円
	円
	円

　②　入院患者及び日割計算対象者氏名
氏名	入所又は廃止年月日	入院又は退院年月日	入所日数	一般生活費	被服加算所要額	期末加算所要額	葬祭費所要額	所要額合計	
				生活費
 (冬期加算を含む。)　　　	入院患者日用品費 (冬期加算を含む。)	所要額
(小計)					
　	　	　	日	円	円	円	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　③　①＋②
事務費所要額	一般生活費所要額	被服費加算	期末加算所要額	葬祭費所要額	措置費所要額計	備考	
円
	円
	円
	円
	円
	円
	　	

年　　月分　老人保護措置費請求明細書
入所定員	事務費	一般生活費	被服加算所要額	期末加算所要額	病弱者加算所要額	移送費所要額	葬祭費所要額	所要額合計	
	被措置者数	単価	所要額	被措置者数(入院、日割計算対象を除く。)	生活費単価	冬期加算単価	単価小計	所要額							
人

	人

	円

	円

	人

	円

	円

	円

	円

	円

	円

	円

	円

	円

	円