様式第16号(第6条関係)
養護委託書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　(氏名)　　　様
町長　　　　　　　　　　　
　　老人福祉法第11条第1項第3号の規定に基づき、次のとおりあなたに老人の養護を委託します。
　1　委託する老人
　　　住所
　　　氏名
　　　生年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　2　委託開始年月日　　　　　　年　　月　　日
　3　委託費として交付する額　　毎月　　　　　円
　　　　　　　　　　　(内訳　　事務費　　　　円、生活費　　　円)
　　(1)　12月については期末手当として　　　　円を加算する。
　　(2)　特別な事情がある月については、相当額を加算し、又は減額する。
　4　注意すべき事項
　　(1)　受託者は、委託を受けた老人について、深い理解と愛情をもって養護し、その老人の福祉を増進するようにすること。
　　(2)　受託者は、老人の特殊性に応じて変化に富んだ給食を提供することとし、熱量及び蛋白質等の、栄養素についても十分考慮されたものとすること。
　　(3)　受託者は、委託を受けた老人の使用する設備、食器等については、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じること。
　　(4)　受託者は、委託を受けた老人の日常生活に充てられる場所は、必要に応じ、採暖のための措置を講じること。
　　(5)　受託者は、委託を受けた老人を1週間に2回以上、入浴させ又は清拭すること。
　　(6)　受託者は、老人の意思に反した労働を強制してはならないこと。
　　(7)　受託者は、老人に関し特別の事情の変化が生じたときは、必要に応じ、本職に届け出ること。
　5　その他
　　(1)　受託者は、老人が相互の関係において損害を被った場合は、本職はその賠償の責めを負わないこと。
　　(2)　本職が老人の養護について必要な指導を行ったときは、受託者は、これに従わなければならないこと。
　　(3)　受託者は、受託費用について、その経理の内容を明確に記録し、保存しておかなければならないこと。