様式第12号(第5条関係)
年　　月　　日

　　町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

養護受託申出書

　　老人福祉法第11条第1項第3号に規定する養護受託者となり老人を私のもとに預かって養護したいので申し出ます。
本人の状況	生年月日	　
	職業
収入(月額)	　	
	健康状態	　
			
家族の状況	氏名	生年月日	健康状態	その他	
	　

	　	　	　	
住居の状況	敷地
　　　　　　　　　　m2
(自己所有地、借地、その他)
建築面積
　　　　　　　　　　m2
(自宅、借家、その他)
(平屋、二階建)
部屋数　　　室　　(畳　　室
　　　　　　　　　畳　　室)	老人を起居させる部屋の状況　　	専用　　室　　畳

共用　　室　　畳

(共用者氏名　　　　　　　)

部屋(洋室・和室)　押入れ(有・無)	
受託老人に関する希望事項	　

	
養護受託を希望する理由