様式第8号の2(第3条関係)
収入申告書
年　　月　　日
　　町長　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　
(　　　年　　月　　日生) 

　　私の　　　　年中の収入について下記のとおり申告します。
入所施設名	※

	養
・
特	※養護入所者のみ

(　　)人部屋入居	
種類	金額(年額)	※　認定	
収入　　　Ａ	　恩給・年金等収入
(　　　　　　　　　)年金	円
	円
	
	財産収入	　
	　	
	利子・配当	　
	　	
	その他収入	　
	　	
	計	　
	　	
必要経費　Ｂ	租税	円
	円
	
	医療費	　
	　	
	社会保険料	　
	　	
	その他必要経費	　
	　	
	計	　
	　	
差引額(A－B)	円
	円
	
　	担当者	確認者	
	　
	　	
　※は記入不要