様式第8号(第3条関係)
老人ホーム入所等申出(通告)書	
(ふりがな)
氏名	　	生年月日	年　月　日	年齢	歳	性別	　	
現住所	　
	
措置を必要とする理由	　	
希望事項	　
	
同居者及び配偶者・子の状況	氏名	続柄	年齢	職業	同居・別居の別	住所	
	　
	　	　	　	　	　	
	　
	　	　	　	　	　	
	　
	　	　	　	　	　	
	　
	　	　	　	　	　	
	　
	　	　	　	　	　	
	　
	　	　	　	　	　	
	　
	　	　	　	　	　	
上記のうち主たる扶養義務者となり得る者の氏名	　	　	　	
添付書類	1　住民票謄本　　2　戸籍簿謄本
3　診断書　　　　4　収入申告書
5　主たる扶養義務者となり得る者に関する証明書類	
　　上記のとおり老人福祉法による措置を実施していただくよう申出(通告)します。
　　　　　　　年　　月　　日
申出(通告)者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(本人との続柄　) 
　　町長　　　　様

　注　様式中の不要の文字は、抹消してください。