様式第2号(第6条関係)
扶養手当認定簿
　	職員番号		
	氏名		
　1　扶養親族の状況	　2　扶養手当の月額の認定(支給額の改定)		
扶養親族
の氏名	続柄	生年月日
(加算開始時期)	届出提出(受理)年月日	届出事実の
発生年月日	届出の事由	支給の始期・終期
(満22歳年度末)	　	支給開始(終了)・支給額改定時期	認定扶養
親　　族
（子以外）	認定扶養
親　　族
（子）		扶養手当
の 月 額	認定等の事由・給料表及び級	任命権者の認定(確認)欄	
											うち加算
措置対象			認定(確認)年月日	職名・氏名	
　		年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から										
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで										
								から
年　月分　　　 
まで	(人)	(人)	(人)	(円)	　	年　月　日	　	
																
		年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から										
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで		から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
																
　	　	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から										
								から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで										
																
　	　	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から										
								から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで										
																
　	　	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から		から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで										
																
								から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
　	　	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から										
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで										
								から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
　	　	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から										
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで		から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
																
　	　	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から										
								から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分まで										

		から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
　<記入上の注意>
　1　「生年月日(加算開始時期)」欄には、加算措置の対象となる子について、加算開始の時期を(　)書で記入する。
　2　「届出提出(受理)年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を(　)書で記入する。
　3　「支給の始期・終期(満22歳年度末)」欄のには、子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を（　）書で記入する。
　4　子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、「届出提出(受理)年月日」欄及び「届出事実の発生年月日」欄の記入は要しない。なお、「届出の事由」欄には、「満22歳年度末」と記入する。
　5　「備考」欄は、扶養親族及び扶養手当額の認定上、特に必要な事項を記入する。										
		から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
		から
年　月分　　　 
まで		　	　	　
　	　	年　月　日	　	
		3　備考