様式第3号(第19条関係)

無線従事者選(解)任届

年　　月　　日

　九州総合通信局長　様

免許人住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　嘉島町長　　　　　　　　　　　

　次のとおり無線従事者を選(解)任したので、電波法第39条第4項及び第51条の規定により届けます。
選任又は解任の別	　	　	　	
同上年月日	　	　	　	
資格	　	　	　	
免許証の番号	　	　	　	
無線従事者
免許の年月日	　	　	　	
ふりがな	　	　	　	
氏名	　	　	　	
無線設備の操作に関する業務経歴の概要	　	　	　	
従事する無線局の免許番号・呼出符号又は呼出名称及び無線設備の設置場所