様式第1号(第16条関係)

受付番号　第　　　　　号　　

同報無線利用票

年　　月　　日　　
無線管理者	無線取扱責任者	無線従事者	放送依頼者氏名	
　	　	　	課		
			課		
　下記により放送を依頼します。	
放送日	月　　日	月　　日	月　　日	月　　日	月　　日	月　　日	
放送文	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
放送	月　　日
時　　分	月　　日
時　　分	月　　日
時　　分	月　　日
時　　分	月　　日
時　　分	月　　日
時　　分	
放送確認者