様式第16号(第19条関係)
弁明通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
行政庁　　　　　　　　　　　
　　次のとおり弁明の機会を付与しますので、行政手続法第30条の規定により通知します。
弁明の件名	　	
予定される不利益処分の内容	　	
不利益処分の根拠となる法令の条項	　	
不利益処分の原因となる事実	　	
弁明書の提出先	　	
弁明書の提出期限	　	
口頭による弁明の機会付与の有無	　	
口頭による弁明の機会の付与の日時	　	
口頭による弁明の機会付与の場所