様式第13号(第16条関係)
報告書
年　　月　　日
　　行政庁　　　　　　　　　　様
主宰者	職名
氏名　　　　　　　　　　　	
　　次の聴聞が終結したので、行政手続法第24条第3項の規定により報告します。
聴聞の件名	　	
主宰者の意見	　	
不利益処分の原因となる事実に対する当事者・参加人の主張	　	
理由