様式第10号(第13条関係)
陳述書(弁明書)
年　　月　　日
　　主宰者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　次の聴聞(弁明)について	行政手続法第21条第1項
行政手続法第29条第1項	の規定により提出します。	

聴聞(弁明)の件名	　	
不利益処分の原因となる事実その他当該事業案の内容についての意見	　	
その他	　	
　備考　不要な文字は、横線で消してください。