様式第5号(第5条関係)
代理人資格喪失届出書
年　　月　　日
　　行政庁　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　私の代理人は、その資格を失ったので行政手続法第16条第4項の規定により届け出ます。
聴聞(弁明)の件名	　	
代理人住所	　	
代理人氏名	　	
　備考　不要な文字は、横線で消してください。