様式第78号(第95条関係)
物品保管転換送付(受領)書
品目	規格又は名称	数量	価格	取得年月日	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　上記の物品を保管転換します。
　　　　　　年　　月　　日
物品出納通知者　氏名　　
　　物品出納通知者　　　　様

　上記の物品を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
所属名　　　　　　　　　　　　
物品出納員　氏名　　
　　物品出納通知者　　　　様