様式第64号(第64条関係)
検査調書(物品納入確認書)	
事業名	　	備品台帳・カード	　	
検査日	年　　　月　　　日	納品・完了	年　　月　　日	
件名	規格	数量	単価	金額	契約者	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	合計	　	　	
(担当課　　　　　　　　　　　　　　)	上記を検査確認しましたところ相違ないことを証明します。	
　	　	　	　	　	　	　	年　　月　　日　　　　　　　　　　

検査確認者　　　　　　　　　　　　
(職・氏名)　　　　　　　　　　　　
立会人　　　　　　　　　　　　
(職・氏名)