様式第61号(第54条関係)
過誤納金歳入充当書
納入者住所氏名	徴収額	過誤納額	左の加算金	過誤納の
事由	充当額	摘要	
	年度	期別	科目	金額	収入月日				年度	期別	科目	金額		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　上記のとおり過誤納金を充当されたい。
　　　　　　　　　年　　月　　日
嘉島町長　氏名　　　　　　　　　　　
　　嘉島町会計管理者　氏名　　　　様
	
　備考　充当加算金があるときは、当該支出命令をあわせて発すること。