様式第58号(第53条関係)
繰替払報告書
年月日	繰替払先	経費の種類	金額	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　上記のとおり繰替払したので報告します。
　　　　　　　　年　　月　　日
嘉島町会計管理者　氏名　　　　　　　　　　　
　　嘉島町長　氏名　　　　様