様式第53号(第50条関係)
支出委託金精算報告書
年度	種別	受託額	支払額	支払先	残額	摘要	
		年月日	金額	年月日	金額				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　上記のとおり支払ったので、別紙証ひょう書を添えて報告します。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受託者
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　嘉島町会計管理者　氏名　　　　様