様式第51号(第42条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　支出負担行為兼支出命令書	年度	
	会計	
　	
起票日	支出番号	所属	予算区分	
　	　	　	　	
　	
決裁区分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	
	　

	　	　	　	
会計	　	　					
款	　	　					
項	　	　	(節)	予算現額	円	
目	　	　	執行状況	配当予算現額	円	
事業	　	　		負担行為済額	円	
細事業	　	　		支出命令済額	円	
節	　	　		予算残額	円	
細節	　	　	細節	負担行為済額	円	
細々節	　	　		支出命令済額	円	
支出命令額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	支払方法
支出区分
支払予定日
請求書番号	
控除額	　　　　　　　　　　　　　　　　円		
差引額	　　　　　　　　　　　　　　　　円		
(摘要)

	控除内訳	　	
源泉区分	対象外	税区分	　	非課税額	円	
受取人	　

債権者	　	銀行名
支店名
預金種別
口座番号
口座名義	
　	支払済	
　

	収入印紙	　　上記の金額を領収しました。
　　　　　　　年　　月　　日	　	
　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　住所
　　　　　　　氏名