様式第28号(第23条関係)
歳入調定額繰越通知書
科目	年度	調定額	収入済額	繰越額	左の人員	年期随時の別	督促状発付年月日	摘要	
款	項	目	節									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　上記のとおり繰越したので通知する。
　　　会計管理者　　　　様
年　　　月　　　日　　　　　
嘉島町長