様式第１号（第５条関係）
風しん予防接種費用助成申請書兼請求書

年　　月　　日

嘉島町長　様

風しん予防接種費用の助成を以下のとおり申請します。
なお、助成金については、下記の口座に振り込んでください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
◆接種状況について
予防接種を受けた理由	□　熊本県風しん抗体検査事業において、予防接種が必要と判断されたため
□　過去の風しん抗体検査において、HI抗体価が１６倍以下相当で、妊娠を希望する者※であるため

　※妊娠を希望する女性とその配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあるものを含む）などの同居者	
接種日	　　　　　年　　月　　日	
接種ワクチン	□　麻しん風しんワクチン（MRワクチン）
□　風しんワクチン	
接種医療機関		
接種費用	　　　　　　　　　円	請求費用
※上限7,000円	　　　　　　　　　円	

◆振込先について
振込口座
（被接種者）	金融機関名	　　　　　　　銀行・農協
信用金庫
信用組合	 本店
支店・支所
出張所	
	口座種別	普通 ・ 当座	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人		
＜添付資料＞
（１）予防接種を受けた領収書の写し
（２）熊本県風しん抗体検査事業の風しん抗体検査結果通知書の写し、若しくは、過去の風しん抗体検査において、風しんの抗体価が１６倍以下相当であることを証明する書類の写し