様式第11号（第13条関係）
年　月　日

申請者　　　　　　　　様

事務所名
代表者名　　　　　　　　　印
所在地
電話番号
工事監理者

工事監理報告書
　戸建て木造住宅の以下の事業について、補助対象事業実施計画書のとおり実施されていることを確認したので、報告いたします。
建築物の名称及び所在地		
補助対象事業	耐震改修工事　・　建替え工事	
建築確認番号	第　　　　　　号	
建築確認年月日	年　　月　　日	
工事期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
工事期間における主要な設計変更	変更
年月日	変更された設計図書の種類	変更の概要	
				
主要な建築材料、建築設備等が設計図書のとおりであることの確認	確認
年月日	建築材料、建築設備等の名称及び規格	名称及び規格が定められている設計図書の種類	確認方法の概要	
					
主要な工事が設計図書のとおりに実施されていることの確認	確認
年月日	確認事項	確認事項が定められている設計図書の種類	確認方法の概要	
					
工事完了時における確認	確認年月日	確認事項	確認結果の概要	
				
工事施工業者に与えた注意	注意年月日	注意の概要	工事施工業者の対応と建築主に対する報告の概要	
				
建築設備に係る意見	意見を聴いた年月日	意見を聴いた者の住所及び氏名	意見を聴いた者の勤務先の住所及び名称	意見を聴いた事項	
					
備　　考			
〔注意事項〕
１　工事監理を共同で行った場合においては、連名で報告してください。
２　「工事種別」の欄は、増築等あれば記入してください。
３　「工事期間における主要な設計変更」の欄の変更の概要については、変更の内容、変更の理由等の概要を記入してください。
４　「工事施工業者に与えた注意」の欄は、建築士法第18条第3項に規定する注意について記入してください。
５　「建築設備に係る意見」の欄は、建築士法第20条第5項に規定する場合に記入してください。
６　備考の欄は、工事監理に関して特に報告すべき事項を記入してください。
７　ここに記入しきれない場合には、別紙に書いて添えてください。
８　同内容を記載したものであれば、様式は問わない。