様式第２号－１（第４条関係）
事業実施計画書（耐震改修設計）
申請者氏名		
	住宅の所在地		
建物
概要	用　　途	□　一戸建て住宅
□　併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	床
面積		住宅部分	住宅以外の部分	合　計	
		昭和56年5月31日以前に建築した面積	㎡	㎡	㎡	
		昭和56年6月1日以降に建築した面積	㎡	㎡	㎡	
		合　計	㎡	㎡	　　㎡	
	建築年月日	年　　月　　日	
		年　　月　　日	
	建築確認
番号年月日	　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
		　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
耐震診断結果
（上部構造評点）	１階	Ｘ		Ｙ		
	２階	Ｘ		Ｙ		
	３階	Ｘ		Ｙ		
耐震改修設計に
係る設計士の概要	事務所名	
	代表者名	
	所在地	
	電話番号	
総事業費	契約額（消費税込）	円	
補助対象事業費	耐震改修設計に要する費用①
（消費税込）	円
	
補助対象限度額	②	300,000円	
補助対象経費	①又は②の少ないほうの金額・・・③	円	
補助金交付申請額
	③×2/3　（上限20万円）
※千円未満切捨	円
	
事業実施予定期間	　　　年　月　日　～　　　年　月　日（予定）	
平成28年熊本地震による被災状況	罹災証明書 ： 全壊・大規模半壊・半壊・一部損壊
その他：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　考