様式第25号(第10条関係)

老人ホーム費用徴収額決定(変更)通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

町長　　　　　　　　　　印

　　下記の老人ホーム入所者に係る老人福祉法第11条第1項に規定する措置に要する費用について、同法第28条の規定に基づきあなたから徴収する額を下記のとおり決定(変更)したので通知します。

記
入所者氏名	　
	
施設名	　
	
費用徴収額	　　　　　年　　月から　月額　　　　　円	
理由	　

	

教示
　　この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。