様式第11号(第4条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　申出者　　　　様

町長　　　　　　　　　印

老人ホーム入所等申出却下通知書

　　老人福祉法第11条第1項の規定により老人ホーム入所申出(通告)のあった　　　　様については、下記の理由により却下します。

記

　却下の理由

教示
　　　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。