様式第10号(第4条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　(被措置者の住所及び氏名)
　　　　　　　　　　　　様

町長　　　　　　　　　印

措置開始通知書

　　老人福祉法第11条第1項第○号の規定により、下記のとおり措置を開始することに決定したので通知します。
　　なお、同法第11条第1項に規定する措置に要する費用について、同法第28条の規定に基づき、費用徴収の額を下記のとおり決定したので、併せて通知します。

記

　1　措置を受ける者　　住所
　　　　　　　　　　　 氏名
　2　保護措置の種別
区分	施設名又は受託者名	所在地又は住所	
養護老人ホーム
特別養護老人ホーム
養護委託	　	　	

　3　措置開始年月日及び措置費
措置開始年月日	生活費	事務費	計	
　	円
	円
	円

　4　徴収金
本人	月額	円	
扶養義務者	住所	　	氏名	　	
	階層	　	月額	円	

教示
　　この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。