様式第7号(第10条関係)(新聞広告掲載証明書)
　	第　　　号の

新聞広告掲載証明書	　	
	選挙	　　　年　　月　　日執行　何選挙		
	住所	　		
	候補者氏名	　		
	生年月日	　		
	所属党派名	　		
	立候補届出年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	広告掲載希望年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
　上記の者は、公職選挙法第149条第4項の規定により有料で新聞広告を掲載できるものであることを証明します。

　　　年　　月　　日

選挙長　氏名　印　	

備考　候補者の氏名欄には、その者について、選挙長の認定した通称があるときは、その通称を記載するものとする。