様式第4号(第5条関係)

き損届

年　　月　　日　　

　嘉島町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に貸与されました
臨時運行許可番号標(番号標番号　　　　　　　　　　　)
をき損しましたので、下記のとおりお届けします。
　今後は、使用及び保管について十分注意し、このようなことがないようにします。

記

1　き損した日時

年　　　月　　　日　　午前・午後　　　時頃

2　き損した場所及び状況