様式第3号(第5条関係)

紛失届

年　　月　　日　　

　嘉島町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に貸与されました
臨時運行許可証(許可番号　第　　　　　号)
臨時運行許可番号標(番号標番号　　　　　　　　　　)
を紛失しましたので、下記のとおりお届けします。
　今後は、使用及び保管について十分注意し、このようなことがないようにします。
　また、発見したときは直ちに返納します。

記

1　紛失した日時

2　紛失した場所及び状況

3　遺失届を提出した警察署

4　遺失届の提出年月日