様式第5号(第26条関係)

障害記録簿

　	課長	係長	係	係	
	　	　	　	　	
障害発生	年　　月　　日　　時　　分　天気：	障害回復	年　　月　　日　　時　　分　天気：	
障害機器名	障害の状況	原因	措置状況	
　	　	　	　	
記事	発見者	　	究明者	　	措置者