様式第5号(第8条関係)

日常生活援助員派遣廃止・停止通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

嘉島町長　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で決定通知した日常生活援助員の派遣を、下記のとおり廃止・停止するので通知します。

記

　1　対象者　　　　氏名
　　　　　　　　　 住所

　2　廃止予定日　　　　　　　年　　月　　日

　3　停止の期間　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　4　廃止・停止の理由