様式第2号(第6条関係)

日常生活援助員派遣決定・変更通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

嘉島町長　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった日常生活援助員の派遣について、下記のとおり決定・変更しましたので通知します。

記

　1　対象者　　氏名
　　　　　　　 住所

　2　開始予定日　　　　　　年　　月　　日

　3　サービスの程度
　(1)　1週当たりの派遣回数　　　　　　　回
　(2)　1回当たりの派遣時間数　　　　　　時間
　(3)　サービスの内容
　　　1　調理
　　　2　衣類の洗濯及び補修
　　　3　住居等の掃除及び室内の整理
　　　4　生活必需品の買い物
　　　5　関係機関との連絡
　　　6　外出時の付き添い
　　　7　健康管理、栄養管理に関する助言等
　　　8　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　4　費用負担額　　1時間当たり　　　　　　円