様式第22号(第8条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　町長　　　　様

(施設長)
(養護受託者)	印　　	

葬祭受諾( 不承諾 )書

　　　　　　年　　月　　日付け第　　号で委託のあった下記死亡者の葬祭について、受諾します(承諾できません。)。

記

死亡者の氏名	　
	死亡年月日	年　月　日	
葬祭年月日	　　　　　年　　月　　日	
不承諾の理由