様式第21号(第8条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　(施設長)
　　(養護受託者)	　　　　様	

町長　　　　　　　　　　印

葬祭依頼書

　　老人福祉法第11条第2項の規定により、下記のとおり葬祭を依頼します。

記

死亡者の氏名	　	死亡年月日	年　月　日	
葬祭に要する費用	　	充当費用内訳	遺留金品	円	
			葬祭費
(措置費)	円	
			合計	円