様式第20号(第7条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　被措置者
　　養護受託者　　　　様
　　施設長

町長　　　　　　　　　　印

措置変更等通知書

　　老人福祉法による入所(養護)委託中の　　　　について下記のとおり変更・廃止しましたので通知します。

記

　1　措置変更等の期間及び時期
　　 変更、廃止　　　　　　年　　月　　日

　2　措置の変更・廃止の理由及び方法

　3　参考事項